Dr. Allan Ono

Epidemiologia

As fraturas osteoporóticas da coluna vertebral são comuns e frequentemente associadas a dor crônica e disfunção. Estudos indicam que cerca de 750.000 fraturas ocorrem anualmente nos Estados Unidos. Mulheres na menopausa são particularmente vulneráveis, com 15% delas apresentando essa condição. O risco aumenta com a idade, chegando a 35% para mulheres acima de 65 anos. Em comparação, os homens têm um risco menor, com o início da osteoporose ocorrendo cerca de 10 anos mais tarde que nas mulheres. Aos 75 anos, 25% das mulheres terão pelo menos uma vértebra fraturada, e este número sobe para 50% aos 80 anos. Entre 30-50% das mulheres e 20-30% dos homens terão pelo menos uma fratura vertebral durante a vida, com metade desses casos apresentando múltiplas fraturas. Segundo a Osteoporosis Foundation, cerca de 44 milhões de americanos sofrem com osteoporose.

Objetivos desse Estudo

• Identificar pacientes suscetíveis a fraturas osteoporóticas da coluna vertebral.
• Conhecer métodos para diagnóstico e prevenção dessa condição.
• Atuar de forma preventiva em pacientes de risco.
• Diferenciar fraturas patológicas por osteoporose de fraturas associadas a tumores malignos.
• Conhecer opções para tratamento conservador.
• Identificar as indicações para tratamento cirúrgico e as abordagens mais apropriadas.

Fisiopatologia

A osteoporose é uma doença sistêmica que se caracteriza pela redução da densidade mineral óssea e deterioração da estrutura óssea. Isso resulta em uma menor resistência mecânica e em fraturas por baixa energia devido a insuficiência estrutural. De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), a osteoporose é definida por uma densidade mineral óssea 2,5 desvios padrão abaixo do pico de massa óssea de um jovem adulto. A condição pode se manifestar de duas maneiras:

Mediada por Osteoclastos: Esta forma, mais comum em mulheres na menopausa, é caracterizada por uma perda rápida de massa óssea, principalmente no osso trabecular. As mulheres são afetadas seis vezes mais do que os homens.

Mediada por Osteoblastos: Conhecida como osteoporose senil, está associada ao envelhecimento e resulta em fraturas do quadril e da coluna vertebral. Esta forma ocorre duas vezes mais em mulheres do que em homens. Em ambas as formas, fraturas podem ocorrer sem trauma significativo quando o osso não consegue suportar cargas normais.

Imagem 1: osso normal / Imagem 2: osso com osteoporose

1. Apresentação do Paciente: Identificação e avaliação inicial de fraturas osteoporóticas da coluna vertebral.
2. Exames Complementares e Diagnóstico Diferencial: Métodos de diagnóstico e diferenciação de outras causas de fraturas.
3. Abordagem Conservadora: Estratégias de tratamento não cirúrgico para pacientes com fraturas osteoporóticas.
4. Tratamento Farmacológico: Medicamentos e terapias para o manejo da osteoporose.
5. Tratamento Cirúrgico: Indicações e técnicas cirúrgicas para fraturas vertebrais osteoporóticas.
6. Casos Clínicos: Exemplos de pacientes e abordagens clínicas aplicadas.
7. Conclusão: Sumário das melhores práticas para a prevenção e tratamento de fraturas osteoporóticas da coluna vertebral.

Como Identificar e Avaliar Fraturas Osteoporóticas da Coluna Vertebral

A história clínica desempenha um papel fundamental na suspeita de fraturas osteoporóticas da coluna vertebral. Muitas vezes, os sintomas são confundidos com lombalgia ou dorsalgia inespecífica e podem passar despercebidos. De fato, apenas um terço dessas fraturas exige tratamento específico e apenas 10% dos casos necessitam de internação hospitalar.

A apresentação clássica é de uma mulher na sétima década de vida, geralmente magra e de origem caucasiana. Ela pode relatar uma dor com início bem definido, que piora na posição em pé e não está associada a um trauma significativo, embora possa ocorrer após um trauma leve. Além disso, pode haver um histórico de fraturas anteriores, com ou sem tratamento adequado. Normalmente, esses pacientes não apresentam déficits neurológicos, mas a postura pode se alterar com uma curvatura acentuada da coluna, conhecida como hipercifose torácica. Essa deformidade pode levar a comprometimentos pulmonares, dependendo de sua gravidade.

Anamnese

Durante a anamnese, é essencial considerar fatores como idade, sexo, raça e índice de massa corporal, que são indicativos do risco para osteoporose. Perguntas importantes incluem:

• Características da dor: A dor é aguda ou apareceu de forma gradual? Piora quando a pessoa está em pé?
• Sintomas associados: Existem sinais de claudicação neurogênica, ciática ou mielopatia?
• Histórico de trauma e medicações: Houve algum trauma recente? A paciente usa medicações que possam reduzir a densidade óssea, como corticóides ou anticonvulsivantes?
• Estilo de vida: Há consumo de álcool ou tabaco? Quais são os hábitos de atividade física? A paciente está em tratamento para osteoporose?
• Histórico familiar: Existe alguma história de neoplasias na família?

Se a dor persistir e não melhorar com a mudança de posição após três meses, isso pode indicar pseudoartrose e instabilidade, exigindo uma investigação mais aprofundada.

Exame Físico

No exame físico, deve-se realizar uma avaliação neurológica completa para identificar déficits motores e sensitivos. Também é importante medir e registrar os seguintes dados:

• Altura atual e altura anterior: Compare a altura atual com a altura que o paciente tinha aos 25 anos para verificar perda óssea.
• Distância entre o occipício e a parede: Meça com o paciente em pé, encostado à parede e com as pernas esticadas.
• Distância entre costelas e crista ilíaca: Meça para avaliar a progressão da deformidade.
• Perímetro torácico: Meça na inspiração e expiração para observar possíveis comprometimentos pulmonares.

Uma perda de altura superior a 15 centímetros, o contato das últimas costelas com a crista ilíaca, e a incapacidade de encostar a cabeça na parede em pé são sinais relevantes de fraturas osteoporóticas da coluna.

Além disso, avalie o balanço coronal usando um fio de prumo sobre o processo espinhoso C7 (o espinho proeminente). Esse fio deve passar pelo sulco interglúteo para verificar a presença de escoliose descompensada. Também é importante observar o balanço sagital, verificando se há descompensações anteriores na postura habitual e com as pernas esticadas.

Com uma abordagem cuidadosa e uma avaliação minuciosa, é possível identificar e tratar fraturas osteoporóticas da coluna vertebral de forma eficaz, promovendo uma melhor qualidade de vida para os pacientes e reduzindo o impacto dessas fraturas no dia a dia.

Este panorama da osteoporose e suas fraturas vertebrais sublinha a necessidade de estratégias eficazes para identificar, tratar e prevenir essa condição debilitante, visando melhorar a qualidade de vida dos pacientes e reduzir o impacto dessas fraturas.

Exames Complementares para Fraturas Osteoporóticas da Coluna Vertebral

Quando um paciente com mais de 50 anos apresenta dor aguda na coluna, especialmente em um pronto-socorro, é essencial realizar pelo menos um exame de imagem, independentemente da presença de traumatismo. A abordagem inicial geralmente inclui radiografias da área dolorosa da coluna, em posições ortostática de frente e perfil, para uma avaliação abrangente.

Radiografias

Nas radiografias, há diversas informações valiosas que podemos obter:

• Radiografia Anteroposterior (AP): Permite observar a densidade óssea, o alargamento dos espaços entre os pedículos, e o grau de escoliose pelo método de Cobb. Também ajuda a identificar desvios da linha média e da linha vertical sacral.
• Radiografia em Perfil: Esta imagem é crucial para analisar o achatamento do corpo vertebral. Medindo a porção anterior, média e posterior de cada vértebra, podemos comparar com uma vértebra normal. Melton e colaboradores classificaram a deformidade por achatamento vertebral em três tipos:
  • Tipo I: Achatamento de 20 a 25% de uma das colunas.
  • Tipo II: Achatamento de 25 a 40%.
  • Tipo III: Achatamento superior a 40%.

Além disso, a radiografia em perfil permite a análise do alinhamento sagital. Uma linha vertical que sai do corpo de C7 deve cruzar o bordo póstero-superior de S1 para pacientes equilibrados. Medições dos parâmetros espinopélvicos, como a incidência pélvica, tilt pélvico e slope sacral, são úteis para determinar o grau de deformidade sagital, especialmente quando se considera um tratamento cirúrgico.

Densitometria Óssea

A densitometria óssea (DEXA – Dual Energy X-Ray Absorptiometry) é um exame fundamental para o diagnóstico de osteoporose. Seu principal objetivo é prevenir fraturas e monitorar o tratamento farmacológico da osteoporose, embora seu impacto em casos de fraturas documentadas seja limitado. A DEXA mede a densidade mineral óssea (DMO) e é considerada o padrão ouro para avaliar a densidade óssea na coluna lombar e no quadril. De acordo com a Organização Mundial da Saúde, a osteoporose é definida como uma densidade mineral óssea 2,5 desvios padrão abaixo do pico de massa óssea de um adulto jovem ou pela presença de fraturas por insuficiência.

Tomografia Computadorizada (TC)

A tomografia computadorizada é extremamente útil para detalhar a anatomia óssea e determinar o padrão exato das fraturas. A reconstrução em planos coronal, sagital e axial fornece informações detalhadas essenciais para o planejamento cirúrgico, quando indicado.

Ressonância Magnética (RM)

A ressonância magnética é necessária quando o diagnóstico de fratura osteoporótica não é claro, especialmente em pacientes com múltiplas fraturas. A RM ajuda a diferenciar fraturas recentes das antigas e é o exame padrão ouro para distinguir fraturas osteoporóticas de fraturas causadas por metástases tumorais. Uma tabela útil para a diferenciação entre fraturas e metástases tumorais na RM é:

Lembrete: Radiografias são indispensáveis para uma avaliação inicial. A RM é útil para diferenciar entre tumores e fraturas por insuficiência, devendo todas as ponderações serem verificadas.

Síndrome de Kummel

A síndrome de Kummel, ou osteonecrose do corpo vertebral, pode ocorrer até um ano após um trauma leve. Deve ser considerada se não houver melhora dos sintomas após o tratamento conservador. A ressonância magnética também pode auxiliar no diagnóstico dessa condição.

Com uma combinação adequada de exames, é possível diagnosticar e tratar fraturas osteoporóticas da coluna vertebral com maior precisão, proporcionando um plano de tratamento mais eficaz e personalizado para os pacientes.

Exames Laboratoriais

Embora os exames laboratoriais não sejam essenciais para o diagnóstico de osteoporose, eles podem ser úteis em casos atípicos onde se suspeita de causas secundárias. Esses exames ajudam a obter uma base de referência para monitorar a resposta ao tratamento. Alguns dos exames recomendados incluem:

• Cálcio e Fosfato
• Fosfatase Alcalina
• Osteocalcina
• Creatinina e Bilirrubinas
• Vitamina D (25OHD)
• Paratormônio
• T4 e TSH
• Testosterona
• 1,25(OH)2 D3 (osteodistrofina renal)

É importante notar que a deficiência de vitamina D pode ser encontrada em até 50% dos casos de osteoporose primária. A reposição dessa vitamina deve ser incentivada até que os níveis alcancem 40 ng/mL, o que pode ser crucial para melhorar a saúde óssea.

Tratamento Farmacológico da Osteoporose

O tratamento da osteoporose visa prevenir a perda de massa óssea, aumentar a densidade óssea e reduzir o risco de fraturas. O tratamento medicamentoso geralmente inclui:

• Suplementação de Cálcio e Vitamina D: Se a ingestão através da dieta não for suficiente, recomenda-se a suplementação de cálcio (1g/dia) e vitamina D (200 a 600 UI/dia), com alguns especialistas recomendando doses mais elevadas de até 2000 UI/dia.

Os agentes farmacológicos são divididos em duas categorias principais: antiabsorptivos e anabólicos.

Antiabsorptivos

1. Estrogênio: Aumenta a massa óssea e reduz o risco de fraturas do quadril e coluna em 30 a 40%. No entanto, pode aumentar o risco de trombose, infarto, acidente vascular cerebral, câncer de mama e demência. Deve ser usado com cautela e sob orientação de um ginecologista.
2. Raloxifeno: Um modulador seletivo do receptor de estrogênio que reduz o risco de fraturas vertebrais e câncer de mama, mas pode aumentar o risco de eventos tromboembólicos e intensificar os efeitos da menopausa.
3. Calcitonina: Disponível em spray nasal e intravenoso, diminui o risco de fratura vertebral, embora não tenha efeito sobre outras fraturas e não aumente a massa óssea. Pode ajudar a reduzir a dor das fraturas vertebrais.
4. Bifosfonados: São a base do tratamento para osteoporose. Os bifosfonados agem impedindo a ação dos osteoclastos, levando à apoptose celular precoce. Efeitos colaterais podem incluir irritação gastrointestinal, náusea, queimação e necrose de mandíbula. A tabela a seguir mostra os principais  bifosfonados e sua dosagem:

Anabólicos

Paratormônio: Apresenta um efeito anabólico ósseo e é utilizado nos Estados Unidos para tratamento da osteoporose pós-menopausal. Com injeções subcutâneas diárias, pode aumentar a massa óssea em até 13% em dois anos e reduzir o risco de fraturas em até 65%.

Tratamento Não Operatório

A abordagem conservadora para fraturas osteoporóticas inclui repouso no leito, uso de analgésicos, coletes e medicamentos antiosteoporose. No entanto, anti-inflamatórios e opioides são frequentemente mal tolerados por idosos, podendo causar efeitos colaterais como alterações gastrointestinais e aumento do risco de quedas. O uso prolongado de coletes pode restringir a excursão do diafragma e ser desconfortável. Em nossa prática, optamos pelo colete tipo Jewett.

Tratamento Cirúrgico

O tratamento cirúrgico é determinado pela localização, tipo e número de vértebras envolvidas, bem como pela estabilidade da fratura e a presença de envolvimento neurológico. Os objetivos incluem descompressão das estruturas neurológicas afetadas, alívio da dor, estabilização para permitir a deambulação precoce e correção de deformidades.

As modalidades cirúrgicas incluem:

• Vertebroplastia: Injeção percutânea de cimento ósseo para estabilizar a fratura e aliviar a dor.
• Cifoplastia: Colocação de um balão inflável para erguer o platô vertebral colapsado antes da cimentação.
• Descompressão com Instrumentação: Pode ser realizada por via posterior ou anterior, com ou sem cimentação.

Indicações para Procedimentos Cirúrgicos:

• Dor intensa que impede o paciente de sair da cama.
• Colapso progressivo.
• Fraturas múltiplas com cifose progressiva.
• Síndrome de Kummel (necrose asséptica).
• Pseudoartrose ou instabilidade persistente.
• Procedimentos combinados com instrumentação.

Contraindicações:

• Infecção.
• Fragmentação ou recuo do muro posterior.
• Coagulopatia.
• Tumor epidural.
• Alergia ao cimento.

Complicações Potenciais:

• Extravasamento de cimento com lesão neural ou medular.
• Fratura de nível adjacente.
• Extravasamento para o disco.
• Injeção intravascular de cimento.
• Quebra do pedículo.

Existem diversos trabalhos na literatura com resultados controversos, há evidencia de que geram melhora precoce da dor e do quadro funcional de incapacidade. Ensaios clínicos não encontraram diferenças entre os grupos este tipo de tratamento e um procedimento simulado após 1 mês^22,23.

(cifoplastia por balão – retirado de www.kyphon.com)²⁴

A descompressão e instrumentação pode ser realizada também nos pacientes com osteoporose, quando á um déficit neurológico, porém o risco de falha da instrumentação com arranchamento dos parafusos é maior que em uma fratura em paciente jovem, oque torna um desafio para o cirurgião, alguns instrumentais modernos possibilitam o reforço dos parafusos pediculares com cimentação de PMMA.

Conclusões:

• Patologia com prevalência e incidência crescente.
• Suspeitar do diagnóstico é fundamental.
• Radiografia deve ser solicitada nos pacientes com fatores de risco.
• Ressonância é o melhor exame para diferenciar quando há suspeita de neoplasia.
• O tratamento conservador é a modalidade de escolha na maioria dos casos.

Espero que este artigo ajude a esclarecer as Fraturas Osteporóticas da Coluna Vertebral e suas abordagens para tratamento e prevenção. Se você tiver mais perguntas ou precisar de mais informações, estou à disposição!